Le déroulement d'une rhinoplastie
Le jour de l'intervention condense des mois de préparation. Voici ce qui va se passer, minute par minute, depuis votre arrivée à la clinique jusqu'à votre retour à domicile, en passant par chaque temps opératoire détaillé.
La veille de l'opération
Quelques règles de bon sens à respecter scrupuleusement :
- Repas léger le soir, jeûne strict à partir de minuit (eau comprise, sauf consignes contraires de l'anesthésiste) ;
- Aucun alcool dans les 48h précédentes ;
- Douche complète à la chlorhexidine la veille au soir ;
- Préparation du sac d'hospitalisation : pyjama bouton (pas de t-shirt à enfiler par la tête), chaussons antidérapants, brosse à dents, papiers d'identité, carte vitale, documents du dossier, lunettes plutôt que lentilles ;
- Anticiper le retour à domicile : un proche vous attendra (vous ne pouvez ni conduire, ni rentrer seul) ;
- Préparer la chambre : deux oreillers pour dormir surélevé, mouchoirs, compresses, sérum physiologique, soupe et glace pour les premiers repas.
L'arrivée à la clinique
Vous arrivez généralement 1 à 2 heures avant l'intervention. Étapes administratives :
- enregistrement à l'accueil avec carte vitale, mutuelle, pièce d'identité ;
- installation dans la chambre ;
- vérification d'identité, du jeûne, des allergies, du consentement signé ;
- douche pré-opératoire à la chlorhexidine ;
- enfilage du pyjama opératoire et de bas de contention (prévention thrombose) ;
- retrait des bijoux, lentilles, vernis à ongles, maquillage, prothèses dentaires ;
- éventuelle prémédication (anxiolytique léger).
L'entrée au bloc opératoire
Un brancardier vous accompagne. Vous arrivez d'abord en salle de pré-anesthésie. L'équipe vous accueille : anesthésiste, infirmier d'anesthésie, brancardier. Vérifications ultimes : nom, intervention prévue, côté concerné, allergies.
Pose d'une voie veineuse au dos de la main. L'anesthésiste injecte les premiers produits hypnotiques. En quelques secondes, vous vous endormez.
L'anesthésie
La rhinoplastie est pratiquée sous anesthésie générale dans la quasi-totalité des cas. L'intubation se fait par la bouche (orotrachéale), pour laisser le champ opératoire libre. L'anesthésiste vous surveille en permanence : rythme cardiaque, tension artérielle, saturation en oxygène, profondeur d'anesthésie (BIS).
Pour limiter les saignements per-opératoires, le chirurgien réalise généralement une infiltration locale d'anesthésique avec adrénaline diluée. Cette technique réduit les besoins en anesthésie générale et améliore la visibilité chirurgicale.
L'installation
Vous êtes installé en décubitus dorsal, tête légèrement surélevée. Le visage est désinfecté à la bétadine ou à la chlorhexidine. Des champs stériles sont disposés. La cavité buccale est protégée par un tamponnement.
Les incisions
Selon la voie choisie :
- Voie fermée : 2 incisions intracartilagineuses ou infracartilagineuses, à l'intérieur des narines. Aucune cicatrice externe.
- Voie ouverte : mêmes incisions intra-nasales + une incision en V inversé sous la columelle (3 à 4 mm), reliant les deux narines.
Le décollement et l'exposition
Le chirurgien décolle délicatement la peau du nez de sa charpente cartilagineuse et osseuse. Le plan de dissection idéal se situe juste au-dessus du périchondre et du périoste. Cette étape requiert beaucoup de précautions pour préserver la vascularisation cutanée.
En voie ouverte, une fois le décollement complet, la peau du nez est rabattue vers le haut comme une page d'un livre, exposant la charpente cartilagineuse. C'est l'avantage majeur de cette voie : la vision directe et tridimensionnelle.
La sculpture du dorsum
C'est le premier temps majeur. Selon la technique adoptée :
Approche réductrice classique
Le chirurgien réséque la bosse osseuse (à l'ostéotome ou à la râpe) puis la bosse cartilagineuse (au bistouri n° 15). Si la résection est importante, un open roof (toit ouvert) se crée, qu'il faudra refermer par les ostéotomies latérales.
Approche par préservation
Au lieu de réséquer, le chirurgien découpe le septum et les attaches latérales, puis abaisse le dorsum en bloc. Particulièrement adapté aux peaux fines et aux nez peu déformés.
La chirurgie de la pointe
L'étape la plus délicate. Les cartilages alaires sont sculptés par :
- Resections cartilagineuses conservatrices ;
- Sutures interdomales pour affiner la pointe ;
- Greffes de soutien : columellar strut, spreader graft, tip onlay graft ;
- Repositionnement du crus latéral pour corriger une pointe tombante.
Les ostéotomies
Sections osseuses contrôlées qui permettent de mobiliser les os propres du nez pour fermer un open roof ou affiner la pyramide. Deux types :
- Médianes : entre les deux os propres ;
- Latérales : au niveau de l'apophyse montante du maxillaire.
Réalisées à l'ostéotome traditionnel ou aux ultrasons (piézochirurgie). La piézochirurgie permet des coupes plus précises et moins traumatiques pour les tissus mous.
La fermeture
Une fois tous les gestes effectués, le chirurgien vérifie la symétrie, contrôle l'absence de saignement, repose la peau, suture les incisions intra-nasales avec du fil résorbable (Vicryl rapide), et l'incision columellaire avec du fil non résorbable très fin (Prolène 6/0 ou 7/0).
Des splints intra-septaux (plaquettes de silicone) sont éventuellement posés pour maintenir le septum redressé. Ils seront retirés à J+5 à J+10.
La pose de l'attelle
Une attelle thermoformable (Aquaplast, Denver, etc.) est appliquée sur l'arête du nez, après protection cutanée par un Stéri-Strip® ou un pansement adhésif. Elle maintient la pyramide osseuse en bonne position pendant la consolidation et limite l'œdème.
Des mèches résorbables (Nasopore, Merocel) sont parfois placées dans chaque narine. Elles tamponnent et se résorbent en 24 à 72h. Les mèches non résorbables traditionnelles, plus inconfortables, sont aujourd'hui rares.
Le réveil et la surveillance
Vous êtes transféré en salle de réveil (Salle de Surveillance Post-Interventionnelle, SSPI) pour 1 à 2 heures. L'équipe vérifie le réveil progressif, la respiration, la tension, la conscience, l'absence de saignement actif.
Une sensation de nez bouché intense est normale. Quelques saignements légers (suintement) peuvent persister quelques heures. Une compresse roulée (« moustache ») est placée sous les narines et changée régulièrement.
Le retour à la chambre, puis à domicile
Selon les centres, vous rentrez :
- le soir même (ambulatoire) ;
- ou le lendemain matin après une nuit en chambre.
Avant la sortie, l'infirmier vous remet :
- les ordonnances (antalgiques, anti-émétiques, antibiotique éventuel, sérum physiologique) ;
- les consignes post-op écrites ;
- le rendez-vous de contrôle (J+7 à J+10 pour l'ablation de l'attelle) ;
- un numéro d'urgence joignable 24h/24.